Zorgcontractering. Waar hebben wij het dan over? Als je kijkt naar geneesmiddelen in de medisch-specialistische zorg (MSZ), dan vindt zorgcontractering in Nederland plaats op verschillende niveaus en via verschillende procedures. Op landelijk niveau zijn er processen ingeregeld voor de beoordeling tot opname in het basispakket, ofwel vergoeding. Voor geneesmiddelen die in aanmerking komen voor de sluiscriteria voor dure geneesmiddelen (DGM) (een totale budget impact van >€20 miljoen per jaar of voor één indicatie een budget impact van >€10 miljoen en >€50.000 per patiënt per jaar), geldt een centrale procedure via Zorginstituut Nederland (ZIN) en het ministerie van VWS. Voor geneesmiddelen die niet in aanmerking komen voor deze sluiscriteria (een geneesmiddel met een totaal jaarlijkse budget impact van <€20 miljoen), geldt een decentrale procedure via Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Tenslotte vindt er op lokaal niveau zorgcontractering plaats bij inkoopgroepen en in ziekenhuizen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen en tussen ziekenhuizen en fabrikanten.
In dit debat hebben wij gefocust op de strategische vraagstellingen en randvoorwaarden waar een zorgcontract aan zou moeten voldoen. Wij hebben ons met name gericht op de contractering op ziekenhuisniveau, maar het omvat ook elementen die potentieel relevant zijn voor processen bij toelating tot het basispakket vergoede zorg. Met een stijgende zorgvraag (waaronder een stijgende vraag naar inzet van dure geneesmiddelen) vanwege vergrijzing in combinatie met multimorbiditeiten, de omzetgroeiplafonds voor ziekenhuizen, stijgende zorgkosten en capaciteitsproblemen op zorgafdelingen, is er steeds meer aandacht voor hoe de huidige vorm van zorgcontractering is ingericht. Is dit systeem van zorgcontractering in haar huidige vorm wel toekomstbestendig?
Het huidige systeem en de knelpunten
De deelnemers gaven aan dat het “systeem” zoals deze is georganiseerd in Nederland, niet per definitie slecht is. Maar we erkennen met elkaar dat er verschillende knelpunten zijn in het huidige proces, de huidige uitgangspunten en de huidige vorm van zorgcontractering die aandacht verdienen. Allereerst zien we in veel delen van het zorgstelsel dat zorg wordt bekostigd op basis van volume. Dit kan een perverse financiële prikkel geven voor verschillende partijen in de zorg. Tegelijkertijd wordt hierdoor ‘niet-behandelen’ en het inzetten op preventie niet goed gewaardeerd in termen van bekostiging.
Daarnaast zouden we graag zien dat gezondheidswinst een rol speelt in de beslissing voor zorg door patiënt en zorgverlener. Maar wat definiëren we dan als gezondheidswinst en wat zijn wij hiertoe bereid te betalen als maatschappij? Het gesprek over “gezondheidswinst” in de spreekkamer met een individuele patiënt is heel anders dan het definiëren van gezondheidswinst op populatieniveau. Individuele patiënten bekijken wat er voor hen écht toe doet en zullen bij een advies om “niet te behandelen” eventueel ook mogelijkheden bekijken bij andere zorgaanbieders, om alsnog zorg te kunnen ontvangen. Vanuit de overheid ontbreekt hiervoor een duidelijke sturing en verantwoordelijkheid om dit effectiever te organiseren, al zijn hiervoor wel de eerste stappen gezet in het Integraal Zorg Akkoord (IZA) en kader Passende Zorg.
Er werd ook besproken dat het huidige pakketbeheer een knelpunt vormt omdat onvoldoende wordt geëvalueerd of vergoede basiszorg in de praktijk wel bewezen effectief is of juist minder waarde toevoegt dan reeds beschikbare behandelopties. Duidelijkere sturing en regelgeving op Passende Zorg zou kunnen bijdragen aan doelmatige inzet van geneesmiddelen. Ook werd benoemd dat wij blijven hangen in oude technieken, er gebrek is aan integrale samenwerking over de schotten heen en slechts in beperkte mate samenwerkende IT-structuren hebben van verschillende partijen.
Misschien wel het belangrijkste knelpunt vormt het huidige onderlinge vertrouwen. Dit zou vanuit ieders rol kunnen worden versterkt door transparantie te geven en het gemeenschappelijk belang los van ieders eigen belang te stellen. Echter zorgt de huidige situatie onherroepelijk voor vertragingen in het proces, onderling onbegrip met veel aannames, doorschuiven van verantwoordelijkheden naar andere partijen, afleiding van het gemeenschappelijk doel en een verhoogde administratieve druk.
Cliché, maar wel terecht
Om deze knelpunten te verhelpen is het belangrijk dat er samengewerkt wordt tussen alle betrokken partijen in het contracteringsproces. Om een duurzame samenwerking tot stand te laten komen is het essentieel om elkaar te begrijpen en dezelfde taal te spreken; dit gebeurt nu nog te weinig. Ook tijdens deze ronde tafel werd er meerdere malen duidelijk dat er langs elkaar heen werd gepraat. De overkoepelende vraag die centraal zou moeten staan in dit proces is: ‘wat willen we met onze zorg?’. Visie en regie met betrekking tot gezondheidswinst op populatie- of individueel niveau zou het zorgveld duidelijke inzichten kunnen geven om gefundeerde en scherpe keuzes te maken tijdens het contracteren van zorg. In het debat werd aangegeven dat we sturing missen vanuit de politiek, aangezien wettelijk vastgelegd zou moeten worden wat de precieze rollen van alle partijen in de zorg zijn. De kaders uit het IZA kunnen hierover meer duidelijkheid bieden. Ook moet helderheid worden gegeven en ethische en economische keuzes worden gemaakt over wat wij als maatschappij bereid zijn te betalen voor gezondheidszorg. De vraag is of de politiek haar vingers hieraan wil branden, omdat dit onderwerp ook gevoelig ligt bij de kiezer die ook patiënt kan zijn.
Ook werd geopperd om domeinoverstijgend te kijken naar zorgcontractering. Niet alleen naar MSZ, maar bijvoorbeeld ook huisartsenzorg, de geestelijke gezondheidszorg (GGZ), de jeugdgezondheidszorg (JGZ) en paramedische zorg. In een volgend stadium zou zorgwetoverstijgend kunnen worden gekeken met bijvoorbeeld samenwerking tussen de gemeenten en instellingen voor GGZ (WMO + ZVW); maar hier is niet verder op ingegaan. Dat vereist een langetermijnvisie welke complex is, maar deze visie is wel noodzakelijk als men inhoudelijk goede contracten wil opstellen die waarde toevoegen voor de patiënt. Tijdens het debat werd een voorbeeld aangedragen van een Nederlandse beroepsgroep waarin zorgverleners hebben aangegeven dat de huidige contractering niet toereikend is. Deze groep van zorgverleners krijgen namelijk een standaard contract tot hun beschikking met een maximaal NZA-tarief, waar vervolgens innovatieve plannen mee worden gemaakt om zorgtransformatie te realiseren. Echter worden deze elementen op dit moment niet financieel gewaarborgd. In de praktijk worden innovaties dan niet geheel geïmplementeerd of opgeschaald omdat er geen financiële beloning tegenover staat dat is vastgelegd in een contractvorm. Een domeinoverstijgend zorgcontract met de juiste financiële beloning zou dit kunnen ondervangen.
In het debat werd in het kader van dure geneesmiddelen ook aangedragen om de verwachte gezondheidswinst te incorporeren als onderdeel van zorgcontracten. Inherent hieraan is dat de waarde van zorginnovaties meetbaar gemaakt dienen te worden en dat afspraken op integraal niveau worden gemaakt. Een uitdaging in deze is hoe goed meetbaar de innovatie is ten opzichte van de huidige praktijk. Daarnaast is niet elke patiënt hetzelfde en speelt ook therapietrouw een rol, wat de daadwerkelijke gezondheidswinst ook beïnvloedt. Of wordt er afgeweken van het behandelprotocol. Bovendien, als we naar geneesmiddelen kijken, zijn de uitkomsten in klinische studies vaak bij een zeer specifieke groep patiënten getoetst. Geregeld zijn de kenmerken van deze specifieke groep patiënten niet altijd één op één te vergelijken met de patiëntenpopulatie in de praktijk; mede door comorbiditeiten en het gebruik van meerdere typen medicatie. Dus het inzichtelijk krijgen van uitkomsten in de praktijk is cruciaal om te kunnen sturen op gepast gebruik en daarop afspraken te kunnen maken.
Gezondheidswinst kan ook meetbaar gemaakt worden op een ander niveau. Zo kan door microsturing van zorgaanbieders bekeken worden hoe toegepaste behandelingen en de daarbij passende behandelresultaten zich verhouden tot dat van andere zorgaanbieders om vervolgens daarop zorgcontractering te sturen. Zo waren in een vernieuwend onderzoek naar de impact van het doorverwijsgedrag op zorgkosten onderling grote verschillen tussen verschillende huisartsen te vinden tussen regio’s. Door deze uitkomsten te bespreken met huisartsen, zonder daar financiële prikkels aan te verbinden, werd er na één jaar al significant op zorgkosten bespaard. Enkel door deze data waardevrij te bespreken, waarbij de populatie van huisartsen kon worden gecorrigeerd op basis van demografische kenmerken, kon data eerlijk worden gebenchmarkt. Zorgverzekeraars zouden dat in goede banen kunnen leiden, waardoor er doelmatiger met zorgkosten kan worden omgegaan. Vanuit de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) zullen dan hierin concrete uitsluitingsgronden voor zorgverzekeraars moeten worden beschreven.
Waarde als uitgangspunt
Het uitgangspunt van zorgcontractering zou waarde moeten zijn in plaats van prijs/volume of kwaliteit alleen. Contracteren op waarde houdt in dat een nieuw type afspraak zal moeten worden overeengekomen; mede afhankelijk van het ziektebeeld en zorgvraag (chronisch, curatief of palliatief). Bij voorkeur zal dit een langetermijncontract van 5 jaar of langer betreffen om zorgaanbieders en ziekenhuizen budget en tijd te geven om zich aan te passen. Hierbij is ook financiële waardering nodig voor ‘niet-behandelen’, evenals zorg gericht op preventie. Dit is in lijn met het IZA met regionale invulling voor stakeholders. Zo kan op een verantwoorde manier ingezet worden op Passende Zorg met als uiteindelijk doel een toekomstbestendig zorgsysteem.
Concluderend zijn de deelnemers het eens dat voor toekomstbestendige zorgcontractering afspraken op waarde en inhoud gemaakt dienen te worden voor een langere termijn. Hiervoor is een verbeterslag nodig in de samenwerking, waarbij elkaar begrijpen het sleutelbegrip vormt tot wederzijds vertrouwen tussen de verschillende veldpartijen. Door gezamenlijk te bepalen wat gezondheidswinst precies betekent, een infrastructuur in te richten die geleverde zorg kan vergelijken en dit vervolgens bespreekbaar te maken, kan draagvlak worden gecreëerd tussen veldpartijen. Dit draagvlak, op basis van wederzijds vertrouwen, is cruciaal om klaar te zijn voor de toekomst.
